Glaucoma

Un liquido trasparente chiamato umore acqueo scorre continuamente all’interno dell’occhio. Questo liquido non fa parte delle lacrime sulla superficie esterna dell’occhio. La produzione e il drenaggio dell’umore acqueo può essere assimilato a un lavabo con l’acqua che viene ricambiata continuamente.
Se lo scarico si ostruisce l’acqua si accumula nel lavabo e la pressione aumenta. Se la parte che è demandata a portare via il liquido (angolo di drenaggio) è bloccato la pressione del liquido all’interno dell’occhio aumenta e si crea un danno del nervo ottico.

Ci sono quattro tipi principali di glaucoma, il glaucoma cronico semplice ad angolo aperto (90% dei casi), glaucoma ad angolo stretto, glaucoma secondario ad altre malattie dell’occhio e da ultimo quello congenito.

Una pressione dell’occhio più elevata del normale non costituisce di per sè il glaucoma, ma vanno considerati altri fattori di rischio:

• Età avanzata
• Ipermetropia
• Storia familiare di glaucoma
• Sedentarietà; diversi studi affermano che una regolare attività fisica come la corsa proteggano dal rischio glaucoma
• L’abuso di caffè, té e cioccolata sembra aumentare il rischio di innalzamento della pressione intraoculare inducendo glaucoma nei pazienti predisposti

L’oculista valutando questi fattori deciderà se e quando iniziare la terapia per il glaucoma. Se il rischio di sviluppare un glaucoma è più elevato del normale, ma non si è ancora creato un danno del nervo ottico, il paziente deve essere periodicamente seguito come a rischio di glaucoma.

Il Poliambulatorio Medical Vista da anni come “Centro Studio Glaucoma” segue i pazienti con glaucoma conclamato, pre-perimetrico o famigliarità ad esso, seguendo scrupolosamente le linee guida della Società Oftalmologica Italiana (SOI).

Una visita periodica dal medico oculista è la maniera migliore per diagnosticare immediatamente il glaucoma. L’oculista è l’unico professionista qualificato al trattamento di questa condizione con qualsiasi rimedio necessario: colliri, pillole, laser o chirurgia.

Con una visita accurata e indolore l’oculista valuterà i diversi parametri dell’occhio per porre diagnosi di glaucoma.
Prima di tutto è essenziale la misurazione della pressione endoculare (tonometria) mediante il tonometro ad applicazione di Goldman che rimane il “gold standard” a cui far riferimento per tutti gli altri tonometri.
Il Poliambulatorio Medical Vista dispone di diversi tipi di tonometri tra cui il nuovissimo tonometro a soffio Canon TX20, che oltre a misurare la pressione mediante un soffio d’aria permette anche la misurazione dello spessore corneale (la pachimetria).
Lo spessore corneale è un dato essenziale per la valutazione del tono in quanto è correlato all’elasticità corneale e in ultima analisi al tono stesso.
Esistono pazienti con cornee molto “spesse” che sembrano avere il tono alto, ma invece una volta correlata la misurazione del tono con lo spessore corneale, risultano rientrare nella normalità. I pazienti con cornee “sottili”, come chi si è sottoposto a un intervento di correzione della miopia con il laser ad eccimeri, e sembrano avere il tono normale, sono invece sopra i limiti di sicurezza rischiando il glaucoma.
Oltre il tono endoculare il secondo parametro che l’oculista valuta per la diagnosi di glaucoma sono alterazioni a carico del nervo ottico ottenute durante l’esame del fondo oculare.
Verrà poi valutato l’aspetto dell’angolo camerulare (gonioscopia), la struttura posta tra la cornea e l’iride, da dove i fluidi prodotti dall’occhio fuoriescono mantenendo la pressione bilanciata.

Questa parte prettamente clinica viene oggi suppurata da una nutrita schiera di strumenti sempre più sofisticati e precisi che valutano sia la sensibilità e quindi la funzionalità della retina e del nervo ottico (perimetria) sia la conformazione della testa del nervo ottico e le fibre che lo compongono (OCT e HRT).
Negli ultimi cinque anni è stato sviluppato anche lo studio anatomico di uno strato di cellule (cellule ganglionari) presenti nella retina che si altera ai primi segni di ipertensione oculare. Questo studio si effettua con il nuovo OCT Optovue in dotazione al Poliambulatorio Medical Vista con una semplice “fotografia” del fondo oculare.

Oggi noi sappiamo che esiste tutto un periodo “pre-perimetrico” del glaucoma in cui la malattia comincia a intaccare l’integrità dell’occhio senza che siano evidenti i segni classici di malattia glaucomatosa, le alterazioni del campo visivo, le alterazioni della testa del nervo ottico e l’innalzamento della pressione intraoculare.
Gli strumenti di cui disponiamo (FDT; OCT; HRT) ci permettono di porre diagnosi anche in questa fase.
Anche l’alterazione dello strato delle cellule ganglionari, diagnosticabile con OCT, è un dato fondamentale per l’oculista per la valutazione della fase pre-perimetrica.

I pazienti con qualsiasi tipo di glaucoma devono regolarmente sottoporsi a visita oculistica durante tutta la loro vita. La malattia a volte può aggravarsi senza che il paziente se ne renda conto e quindi il trattamento può necessitare di un cambiamento.
Il danno causato dal glaucoma non è reversibile. I colliri, le pillole, il laser e la chirurgia servono a prevenire o a rallentare il danno a carico del nervo ottico.

Il glaucoma si cura con colliri instillati più volte al giorno, a volte in combinazione con pillole.

Esistono diverse categorie di farmaci ipotonizzanti con diversa efficacia e diversi effetti collaterali e controindicazioni specifiche. Il medico oculista saprà valutare tutti gli aspetti per prescrivere la terapia più adatta ad ogni paziente.

I Beta bloccanti sono la categoria di colliri che per primi sono stati utilizzati nella terapia del glaucoma con ottimi risultati. Hanno però la caratteristica di creare nel tempo un fenomeno di assuefazione, la tachifilassi, che ne riduce l’efficacia con la necessità di sostituire il prodotto dopo alcuni anni di trattamento. I betabloccanti sono controindicati nei pazienti cardiopatici e asmatici perché interferiscono con la capacità respiratoria e con il ritmo cardiaco.
Negli ultimi 10 anni è stata introdotta la categoria degli analoghi delle prostaglandine che hanno rivoluzionato il meccanismo di azione ottenendo risultati eccezionali. La loro introduzione ha posticipato anche di anni la necessità di intervento chirurgico per moltissimi pazienti. Effetti collaterali sono soprattutto di fastidio e irritazione quando si inizia la terapia e in alcuni casi aumento della lunghezza delle ciglia o cambio di colore degli occhi verso il marrone anche in pazienti con occhi chiari.
Non possono essere utilizzati vicino a interventi chirurgici perché aumenterebbero lo stimolo infiammatorio alla retina creando edema maculare e calo della capacità visiva.
I betabloccanti e gli analoghi delle prostaglandine vengono proposti anche in associazione nello stesso prodotto per aumentare l’efficacia.

I colliri Alfa adrenergici hanno un’efficacia solo di poco inferiore ai Beta bloccanti e si prescrivono qualora il paziente non sopporti le prostaglandine e non possa utilizzare Beta bloccanti o in associazione con Beta bloccante per aumentarne l’efficacia.

Infine ci sono gli Inibitori dell’anidrasi carbonica. Questi farmaci, disponibili sia in collirio che in pillole, riducono la produzione dell’umore acqueo, ma possono provocare effetti collaterali come formicolii e astenia. Per questa ragione le formulazioni in pillole si associano sempre a integratori di sali minerali.

La terapia laser del glaucoma consiste nel trattare con un raggio laser le il trasecolato che permette la fuoriuscita dei liquidi prodotti all’interno dell’occhio mantenendo la pressione oculare nei limiti. Tale struttura è posta nell’angolo tra la cornea e l’iride.

Il trattamento è ambulatoriale con il paziente seduto davanti all’apparato laser come per la normale visita. Con una lente a contatto si visualizza l’angolo e si procede al trattamento con diversi spot di laser a distanza predeterminata che cicatrizzando consentono l’apertura delle maglie del trabecolato permettendo un maggior passaggio di acqueo così bilanciando la pressione oculare.
In passato si utilizzavano laser che creavano piccole cicatrici nel trabecolato ma oggi siamo in grado di ottenere lo stesso risultato sul tono mediante laser sempre più selettivi che non creano più un cicatrice anatomica.

Il “Poliambulatorio Medical Vista” in qualità di Centro studio e cura del glaucoma, dispone del laser micropulsato IQ 577 Yellow Laser Iridex, che con la tecnica di MLT ottiene l’abbassamento della pressione oculare senza creare alterazioni anatomiche delle strutture dell’angolo camerulare. Tale risultato si ottiene per le caratteristiche di laser micropulsato rendendo questa terapia laser estremamente sicura, indolore ed efficace per la maggior parte dei pazienti.

Nei pazienti che non possono usufruire della “tecnica trabeculopastica” con il laser micropulsato, a causa di una conformazione stretta dell’angolo camerulare, si pratica un trattamento Yag iridotomia dove si effettua un piccolo foro sull’iride per consentire il ripristino del drenaggio.

TERAPIA CHIRURGICA DEL GLAUCOMA

Nei casi di glaucoma nei quali né la terapia medica né il laser fossero sufficienti è necessario procedere comunque con la terapia chirurgica.
L’obiettivo della chirurgia è quello di ottenere un abbassamento duraturo della pressione mediante la creazione di una via di deflusso dei fluidi intraoculari tra l’interno dell’occhio e lo spazio sotto la congiuntiva bulbare.

Negli anni tale obiettivo è stato perseguito con numerose tecniche più o meno invasive, oggi possiamo affermare che la trabeculectomia con o senza l’ausilio di farmaci antiproliferativi appare la miglior soluzione per la maggior parte dei pazienti.
Nei casi refrattari anche alla trabeculectomia si possono impiantare delle valvole che creano attraverso l’inserimento di un tubicino all’interno dell’occhio collegato a una valvola fissata alla parete esterna della sclera.

Tali impianti sono una soluzione per i pazienti in cui la forte tendenza alla cicatrizzazione chiude la trabeculectomia o in casi di glaucomi molto aggressivi come quelli secondari a patologie o traumi e in caso di diabete o trombosi nei glaucomi neovasolari.
Negli ultimi anni il Poliambulatorio Medical Vista si è dotato di due nuovi apparecchi per la cura del glaucoma, il primo ad ultrasuoni (Eye Op1 Ultasound System) che andando a cicatrizzare in maniera mirata le strutture che producono l’umore acqueo si ottiene una diminuzione precisa e duratura della pressione intraoculare senza dover aprire in alcun modo il bulbo oculare.

Il secondo apparecchio è un laser (Ciclo system G6 Iridex)di ultima generazione che attraverso una sonda fatta scorrere lungo la circonferenza esterna dell’occhio crea una paralisi delle strutture che producono acqueo ottenendo una stabilizzazione della pressione dell’occhio.

Queste tecniche di ultima generazione permettono una precisa e stabile riduzione della pressione in maniera non invasiva perché vengono applicate fuori dal bulbo oculare senza quindi dover utilizzare bisturi.